Tilmelding til UE basis Roskilde 29-30 September 2016

Navn

e-mail adresse

Titel

Uddannelse

Virksomhed / Klinik / Arbejdssted

Adresse

Postnummer

By

Telefonnummer Klinik

Eget mobiltelefonnummer

Er medlem af DUF

JaNej

Har ultralydsscanner på mit arbejde

JaNej

Dette er mit første kursus på basisuddannelsen

JaNej

Anden betaler og evt. EAN nummer: