Tilmelding til UE basis Roskilde 7-8 April 2016

    Navn

    e-mail adresse

    Titel

    Uddannelse

    Virksomhed / Klinik / Arbejdssted

    Adresse

    Postnummer

    By

    Telefonnummer Klinik

    Eget mobiltelefonnummer

    Er medlem af DUF

    JaNej

    Har ultralydsscanner på mit arbejde

    JaNej

    Dette er mit første kursus på basisuddannelsen

    JaNej

    Anden betaler og evt. EAN nummer: